Formulaire d’adhésion 11 | dimanche 29 décembre 2013 (actualisé le 26 septembre 2014) par Pagestec FORMULAIRE D’ADHÉSION Merci de compléter le formulaire suivant. les données personnelles sont exclusivement utilisées pour la gestion des adhérents, avec une déclaration à la CNIL. Aucune sollicitation commerciale par l’association, ni par des "partenaires". Nom de famille (obligatoire) Prénom (obligatoire) Veuillez laisser ce champ vide : Date de naissance (obligatoire) Sélectionner l'année la plus ancienne pour voir apparaître les années antérieures ou modifier directement le champ une fois une première date choisie. Saisir une date au format jj/mm/aaaa. Adresse (obligatoire) Code postal (obligatoire) Ville (obligatoire) Académie (obligatoire) AIX MARSEILLE AMIENS BESANÇON BORDEAUX CAEN CLERMONT FERRAND CORSE CRETEIL DIJON GRENOBLE GUADELOUPE GUYANE LILLE LIMOGES LYON MARTINIQUE MAYOTTE MONTPELLIER NANCY METZ NANTES NICE NOUVELLE CALEDONIE ORLEANS TOURS PARIS POITIERS REIMS RENNES REUNION ROUEN STRASBOURG TOULOUSE VERSAILLES Adresse mail (obligatoire) Informations complémentaires : Profession Téléphone Site web perso Je souhaite recevoir le RIB de PAGESTEC pour payer par virement bancaire Oui Non Veuillez laisser ce champ vide : Valider
Partager cette page